Kanıta Dayalı Hemşirelik Süreci

Hemşireler günlük çalışma hayatları sırasında değişik sıkıntı ve sorunlarla baş etmek zorunda kalmaktadır. Rutin uygulamaların dışında, günümüz sağlık sistemleri ve güncel hemşirelik anlayışı onlara ek yükler getirmektedir. Bunlar:

1) Hemşirelik alanında her gün yayınlanan yeni bilgileri izlemek
2) Mezuniyet sonrası zorunlu eğitimin gerekliliklerini yerine getirmek
3) Hemşirelik mesleğinin daha iyi tanımlanması için uygulamaya yönelik araştırmalarda görev almak

      Bu yüklerin azaltılmasında Kanıta Dayalı Hemşirelik yaklaşımları bazı sorunların giderilmesi açısından yararlı olabilmektedir. Kanıta dayalı hemşirelik çok kısa olarak tanımlanacak olursa: 
Bir hemşirenin en uygun ve en yararlı bakım sürecini sunabilmesi için, güncel bilgi ve verileri kullanarak, kendi deneyim ve bilgi birikiminden de yararlanarak, hastaların değerleri ve kültürleri çerçevesinde oluşturdukları seçimleri de dikkate alarak mesleği ile ilgili uygulamaları gerçekleştirmesidir. 

     
 Kanıta Dayalı Hemşireliği beş aşamalı bir süreç olarak tanımlamak olasıdır:
1) Uygulamada karşılaşılan gereksinimler odaklanmış ve yapılandırılmış sorulara dönüştürülür.
2) Araştırmadan gelen harici bilgi ve veriler arasından soruyla ilgili olanların bulunması için, literatür araştırmasının temelini oluşturacak odaklanmış sorular oluşturulur.
3) Araştırmalardan elde edilmiş olan sonuçlar, geçerlilikleri ve genelleştirilip uygulamaya dönüştürülebilirlikleri açısından eleştirel bir biçimde değerlendirilir.
4) Bakım planının oluşturulmasında harici kanıtlarla birlikte kişisel deneyim ve hastaların tercihleri dikkate alınır
5) Performans; denetim(audit), kişisel yansıma veya kurumsal denetim mekanizmları ile değerlendirilir.

      Bu yazıda sürecin sadece birinci kısmı ele alınacak, yani odaklanmış ve yapılandırılmış soru sorma konusu işlenecektir. Bir hemşirenin günlük uygulamalar sırasında sık sık aklına gelen sorular genellikle şu şekilde başlamaktadır: “Biz neden bunu böyle uyguluyoruz?” “Bu uygulamanın en mükemmel şekli hangisidir?”. Soruların çoğuna hemen hazır bir yanıt vermek olası değildir. İnetrnete bağlanabilir veya bir kütüphaneye gidebilirseniz, bu soruların yanıtlarını en verimli şekilde nasıl bulabilirsiniz? Çok zaman kaybetmeden geçerli ve değerli bilgilere nasıl ulaşabilirsiniz?

      Sorunuzun çerçevesini, hastanıza ve hizmete odaklı kalırken en geniş şekilde araştırma imkanı sağlayacak şekilde çizmeniz gerekmektedir. Çerçeve iyi çizilecek olursa, aradığınız kanıtlarla ilgili elde edeceğiniz bilgi başedebileceğiniz miktarda olacaktır. 

      Klinik uygulamalarla ve yönetimle ilgili bir çok soru karşınıza çıkacaktır. Kanser hastalarına bakan bir onkoloji hemşiresi ağrı kontrolü için son dönem kanseri olan hastaların ağrı güncesi tutmasının etkilerini merak etmiştir. Bu soruyu kendine sorduğunda ilerlemiş kanseri olan ahstaların bu tür bir günce tutmasının hakikaten yararlı olup olmadığı konusunda çelişikide kalmıştır. Acaba daha önce yararsız hatta zararlı olabilecek bir uygulama için zaman mı harcanmaktadır? Mantıken bir kişinin ağrısı hakkında günce tutması, o kişinin ağrısının bilinceinde olması ve sonuçta da daha fazla algılamasına neden olabilir. Bunun yanıtını bulmak için literatürü araştırmak ve kanıtlara ulaşmak zorunluluğu vardır. Hemşire bu konudaki sorusunu, odaklı soru haline getirebilmek için şu soruyu sormuştur: Kanseri olan hastaların palyatif bakım süreçlerinde ağrı güncesinin tutulması ağrı kontrolünde iyileşme sağlamakta mıdır?

      Onkoloji koğuşundaki günlük uygualamaları sırasında hemşirenin aklına gelen sorulardan birisi de; Morfin kullanıyor olmak bir hastanın araç kullanma yeteneğini azaltır mı?şeklindedir.

      
Genel olarak soulan soruların üç bileşeni vardır:
1) Durum
2) Girişim/Uygulama
3) Sonuç

      İlk örneğe dönülecek olursa bu ögeler; kanserli hastaların palyatif bakımı, ağrı güncesi kullanımı ve daha iyi ağrı kontrolüdür. İkinci soruda ise; kanseri olan hastaların palyatif bakımı, morfin kullanımı ve güvenli araç sürmektir.

      Durum belirlenmeye çalışan hasta veya sorundur. Bu tek bir hasta olabileceği gibi belirli bir sağlık sorununa sahip bir grup hasta veya bir sağlık sorunu olabilir. Her iki örnekte de durum kanserli hastaların palyatif bakım sürecidir. Durum aynı demografik özelliklere sahip (Örn. yaş, cinsiyet) kişiler de olabilir. Alternatif olarak durum çok geniş boyutlu yönetimsel bir sorun olabilir veya hizmetlerin düzenlenmesi ile ilgili yönetimsel bir konu olabilir.

      
Durumlar için verilebilecek diğer örnekler şunlardır:
• Evre 2 bası yarası olan bir hasta – tek hasta
• Hipertansiyonu olan hastalar – bir grup hasta
• 10 yaşın altındaki çocuklar – aynı demografik özelliğe sahip bir topluluk
• İleri yaştakilere sunulan sağlık hizmetleri – sağlık hizmelerinin bir ayağı
• Ayaktan hizmet alan hastaların organizasyonu – Sağlık hizmetlerinin organizasyonunun yönetimsel boyutu

      Girişim/Uygulama iligilenilen sağlık hizmetinin boyutudur. İlk örnekte, soru ağrı güncelerinin tutulmasının ilerlemiş kanseri olan hastaların palyatif bakımında yararlı bir girişim olup olmadığıdır. İkinci örnekte ise uygulama/girişim morfin kullanımıdır. Girişim/Uygulamalar farklı kılıklarda karşımıza çıkarlar ve bunların tanınması kanıtların araştırılması açısından çok yararlıdır. Girişimler:


• Tedaviye Yönelik (Terapötik) : Örneğin farklı pansuman yöntemi
• Koruyucu/Önleyici (Preventif): Örneğin influenza aşısı uygulaması
• Tanısal: Örneğin kan basıncı ölçümlenmesi
• Yönetimsel: Örneğin bilgi işlem tabanlı randevu sistemleri
• Sağlık Ekonomisi ile İlgili: Örneğin venöz ülserlerin birinci basamak veya ikinci basamakta tedavi edilmesi arasında hangisinin maliyet-etkin olduğunun araştırılması

      Sıklıkla sorulan soruların başında bir tedavinin diğerinden üstün olup olmadığının araştırması gelmektedir. Örneğin “kronik venöz ülserlerin tedavisinde kullanılan bir varis çorabı mı yoksa bir bandaj şekli mi daha olumlu sonuç vermektedir” şeklinde bir soru sorulabilir. Alternatif olarak ülseri hiç kapamamak daha iyi sonuç verebilir mi diye de sorulabilir? İlk soruda iki farklı strateji birbirleriyle, ikinci soruda ise hiç bir girişim yapılmaması ile kıyaslama yapılmaktadır. Bu nedenle bir uygulama/girişim ile ilgili olan sorularda, mutlaka bundan farklı olan bir girişim de sorunun içinde yer almalıdır. Mukayese edilecek girişim farklı bir uygulama veya hiçbir girişim yapılmaması olabilir. İlk örneğimize dönecek olursak sorunun şu şekilde sorulması gerekmektedir: Kanserli hastaların palyatif bakım süreçlerinde ağrı güncelerinin tutulması, günce tutulmaması ile karşılaştırıldığında ağrı kontolünde iyileşmeye neden olur mu?

      Buradaki zıt uygulama günce tutulmaması, yani hiçbir uygulama yapılmamasıdır. Araç sürücülüğü konusunda da alternatif uygulama morfin verilememesidir.

      
Zıt uygulamayla ilgili diğer bir örnek de şudur:
 Sakral bölgedeki bir bası yarası üzerine yerletşirilen bir hidrokolloid pansuman gaz pansumanla mukayese edildiğinde hasta açısından daha fazla rahatlık sağlar mı?

      Bu soruda iki farklı tedavi yöntemi olan hidrokolloid ve gaz pansumanlar birbirleriyle mukayese edilmektedir. Durum sakral bölgesinde bası yarası olan bir hastadır, sonuç ise (sonuç hem klinik hem de hasta bakış açısından değerlendirilmektedir) hastanın rahatlığının artmasıdır. Daha önce verilen örneklerde ise sonuç, kanser hastalarının palyatif bakım süreçlerinde ağrının azalması diğerinde ise araç kullanımındaki yeteneğin azalmasıdır. Bacak ülseri örneğinde ise ilgilenilen sonuç bacağın ülserinin iyileşmesidir. 

      
Konunun Derlenip Toparlanması
      Kanıtları aramaya gelince sorunun ana ögelerinin anımsanması son derece önemli hale gelmektedir. Bunun için en kolay yöntemlerden birisi tablo oluşturmaktır.
Sorunun her bir bölümünün tablonun bir kolonuna yerleştirilmesi bir konunun araştırılması sürecini kolaylaştıracaktır. Akılda tutulması gereken önemli noktalardan birisi sorunun içindeki düzenin kolonlardaki düzene uymasının zorunlu olmadığıdır. Başka bir deyişle durum, uygulama/girişim ve sonuç sırası korunmak zorunda değildir. 

Örnek: 75 yaşın üzerindeki bireylere influenza aşısı yapmak morbiditeyi azaltır mı?

Durum Uygulama Zıt Uygulama Sonuç
>75 yaş bireyler İnfluenza Aşı Morbiditede
Aşısı Yapılmaması Azalma

     
 “Hızlı ve Dağınık” Araştırma
      Bazan bir kaç makale okumadan soruya odaklanmak mümkün olmayabilir. Başlangıçta konuyla ilgili birşeyler okumak yaklaşımınızı kolaylaştırabilir. İşte o zaman “hızlı ve dağınık” sorgulama yapmak yapabileceğiniz en iyi iştir.
Daha az odaklanmış ve başangıçta kullanılabilecek bir soru için örnek; ağrı güncelerinin tutulması ağrı kontrolünde iyileşme sağlayabilir mi? olabilir.
Tanımlanan bir topluluk olmadığı için bu sorgulamadan değişik ortamlardaki ağrı kontrolü ile ilgili çok fazla bilgi edinilecektir. Ama bu ham bilgi yararlı olabilir ve eğer palyatif kanser bakım süreçleri ile ilgili henüz bir araştırma yapılmamışsa elde edebileceğiniz tek veri bu olabilir.

      
Yanıtları Bulmak
      Yukarıdaki soruları araştırmak, sorgulama yapmak için bir sağlık bilgileri uzmanından danışmanlık alırsanız size bazı elektronik veritabanlarını araiştırmanızı salık verecektir. Bunlar; Medline, CINAHL ve PsycLIT olabilir. Daha sonra başka kaynaklarda yayınlanmış olan araştırmaları özetleyen bir dergi olan Progress in Palliative Care adlı kaynaktan elektronik olmayan bir araştırma yapabilirsiniz. World Wide Web’de palyatif bakım süreçleri ile ilgili bilgiler içeren sitelerden de araştırma yapabilirsiniz. 

      Örneklerde kullandığımız hemşire ilk önce hem elektonik veritabanlarında hem de elle yaptığı sorgulamalarda derinlemesine incelemesi gerektiğine inandığı 3 makaleye rastlamıştır. Araştırmalar ilginç olmakla birlikte hemşirenin sorusunu hiçbiri yanıtlayamamıştır. Bu nedenle hemşirenin bilgi derlemek için sorduğu soru artık bir araştırma konusuna dönüşmüştür. Hemşire ilerlemiş kanseri olan hastaların ağrı palyasyonunda ağrı güncesi tutulması ile ilgili bir araştırmayı kendisi yürütmektedir. 

      İkinci konu ile ilgili sorgulaması ise daha verimli sonuçlar vermiştir. İki farklı veri tabanında iki araştırma makalesi bulmuştur. Lancet adlı dergideki makaleyi okuyunca sürekli olarak morfin kullanan ve iki haftadır stabil olan kanser olgularında herhangi bir kaygı duyulmadan araç kullanmasına izin verilebileceğini anlamıştır. Böylece morfin kullanan ve kendisine bu soruyu yönelten hastalarına daha bilinçli ve yeterli yanıtlar vermeye başlamıştır.

      
Sonuç
      Kanıta dayalı hemşirelikte soruları uygun formüllere dönüştürmek son derece önemlidir. Günlük yaşamdaki durumları ve sorunları araştırmalardan gelen kanıtlarla destekleyebilmek için soruların doğru şekilde sorulması gerekmektedir. Sorudaki anahtar kelimeler sorgulamadaki anahtar terimler haline dönüşmektedir. Odaklanmış bir şekilde yapılan sorgulamalar hem doğru bilgilere ulaşılmasını hem de zaman kaybedilmemesini sağlamaktadır. Tüm sağlık çalışanları içinde belki de hizmet alanlarında en fazla zaman geçiren ve kütüphaneye gitmek için en az vakit bulan grup hemşirlerdir. Bu nedenle odaklanmış soruların uygun sorgulamalara dönüştürülmesi hemşirelik açısından çok önemlidir.

  •   31 Mar 2018 Cmt
  •   36

MAKALE YORUMLARI

Bu Makaleye Henüz Yorum yapılmamış. İlk sen yorum yap..

YORUM YAPINIZ

* Yorumlarınız kontrol edildikten sonra yayımlanacaktır

 
 
 
 

Son Haberler

Prostat ne zaman büyümeye başlar?